Survey Form | Disability

अस्वीकरण

सर्वेक्षण नमुना ज्या दिव्यांग व्यक्ती स्वतःची माहिती नोंदविण्यास इच्छुक आहेत त्यांना त्याची माहिती ऑनलाइन पद्धतीने नोंदविणे सुलभ व्हावे याकरिता आयुक्तालयाच्या संकेत स्थळावर उपलब्ध करून देण्यात आले आहे.
सदर नमुन्यामध्ये दिव्यांग व्यक्तींनी भरलेल्या माहितीच्या अचूकतेची पडताळणी आयुक्तालयामार्फत करण्यात येणार नसून माहितीच्या सत्य सत्यतेची सर्वस्वी जबाबदारी माहिती भरणाऱ्या व्यक्तीवर राहील.
सदर नमुन्यात दिव्यांग व्यक्तींनी भरलेल्या माहितीच्या आधारे घेतलेले कोणतेही लाभ सोयीसुविधा अथवा सवलती त्यांना देय होणार नाहीत. याकरिता त्यांना स्वतंत्रपणे अर्ज किंवा आवेदन सादर करावे लागेल व त्याची विहित पद्धतीने पडताळणी करून संबंधित स्तरावरील कार्यालयाद्वारे पुढील कार्यवाही करण्यात येईल.
प्रस्तुत सर्वेक्षणाचा उद्देश राज्यातील दिव्यांग व्यक्तींच्या माहितीचे संकलन करून त्याआधारे दिव्यांग कल्याण उपक्रमांची एकंदरीत दिशा ठरविणे इतकाच मर्यादित आहे.

अस्वीकरण स्वीकारा

पुढे जा

सर्वेक्षण फॉर्म

मुख्यपृष्ठ
सर्वेक्षण फॉर्म

दिव्यांग व्यक्तीचे संपूर्ण नाव (आधारकार्डवर नोंद असलेले)

दिव्यांग व्यक्तीचा संपूर्ण पत्ता (आधारकार्डवर नोंद असलेला)

आधार क्रमांक (शासकीय योजनेचा लाभ घेण्यासाठी आवश्यक)

जन्मदिनांक

वय

लिंग

पुरुष

स्त्री

इतर लिंग

आपण अल्पसंख्याक वर्गात मोडता का?

हो

नाही

कोणत्या प्रकारातील अल्पसंख्यांक आहात?

उंची (सेंमी)

वजन (किलोग्रॅम)

संपर्कासाठी दूरध्वनी क्रमांक

संपर्कासाठी भ्रमणध्वनी क्रमांक(शासकीय योजनेचा लाभ घेण्यासाठी आवश्यक)

संपर्कासाठी ई-मेल आयडी

दिव्यांगत्वाचा प्रकार

दिव्यांगत्वचे प्रमाणपत्र

आहे

नाही

आपण आहारामध्ये कोणते घटक घेता?

प्रमाणपत्र

प्रमाणपत्र क्रमांक

प्रमाणपत्राची दिनांक

दिव्यांगत्व टक्केवारी

प्रमाणपत्र देणारी यंत्रणा

कोणते व्यसन आहे?

व्यसन किती वेळा करता?

साक्षर आहात काय?

हो

नाही

व्यवसाय

किती शिक्षण झाले आहे

आपण सध्या वापरत असलेले सहाय्यक डिव्हाइस?

आपला परिसर

ग्रामीण

शहरी

विभाग

जिल्हा

तालुका

ग्रामपंचायत

पिनकोड

विभाग

जिल्हा

तालुका

प्रकार

नाव

पिनकोड

कुटुंबाचे दर दिवसाचे उत्पन्न किती आहे?

रुपये 82 च्या आत

रुपये 82 च्या वर

कुटुंबातील एकूण सदस्यांची संख्या

दोन वेळा जेवण, असा आहार मिळतो का?

हो

नाही

एक वेळी जेवण, असा आहार मिळतो का?

हो

नाही

आपला व्यवसाय, रोजगार स्वयंम रोजगार कोणता आहे? उत्पन्न किती आहे? उत्पादकतेत वाढ / घट होत आहे?

व्यवसाय पर्याय

शेतीतून मिळणारे उत्पन्न

उत्पादकता

वाढते

घटते

शेतीवरील आधारित उद्योग उत्पन्न

उत्पादकता

वाढते

घटते

पशु पालनातून मिळणारे उत्पन्न

उत्पादकता

वाढते

घटते

मासेमारी तून मिळणारे उत्पन्न

उत्पादकता

वाढते

घटते

इतर मिळणारे उत्पन्न

उत्पादकता

वाढते

घटते

हवामान बदलामुळे झालेल्या अवकाळी पाऊस यामुळे क्षमतेमध्ये वृध्दी होते किंवा नाही?

हो

नाही

शेतीची उत्पादकता कशी आहे?

चांगली आहे

बरी आहे

चांगली नाही

शेती करित असल्यास आपण कोणते बियाणे वापरता?

पशुपालन करित असल्यास आपण कोणते पाळीव प्राणी पाळत आहात.

मासेमारी करत असल्यास आपण कुठे मासेमारी करता?

नदी

समुद्र

माशांच्या मिळण्याचे प्रमाण काय आहे?

भरपूर

साधारण

अत्यल्प

शाश्वत शेतीला चालना देण्याच्या दृष्टीने शासनाच्या कृषी विभागाच्या योजनेचा लाभ शेतकरी म्हणून घेतला आहे काय ?

हो

नाही

शिक्षण कोणत्या शाळेत घेतले?

विशेष शाळेत शिक्षण घेतले असल्यास सामान्य शाळेत प्रवेश

नाकारला होता

प्रवेश घेतला नव्हता

शिक्षण घेण्यासाठी वहया, पुस्तके, कोंचिग क्लासेस या सुविधा मिळाल्या होत्या काय?

हो

नाही

शिक्षकांकडून गुणवत्तापूर्ण शिक्षण मिळाले होते का?

हो

नाही

लिंग आधारित भेदभाव केला जातो का?

हो

नाही

बाल विवाह झालेला आहे काय?

हो

नाही

घरगुती कामे कशी केली जातात?

स्वत:

कुटुंबाच्या मदतीने

इतरांकडून

मालमत्ता मध्ये हक्क मिळाला आहे का?

हो

नाही

दिव्यांग व्यक्तीबाबतचे सक्षमीकरणाचे धोरण माहित आहे काय ?

हो

नाही

वर्षभर व नियमितपणे पिण्याचे शुध्द पाणी उपलब्ध होते काय?

हो

नाही

पाण्याचा दर्जा कसा आहे?

चांगला

ठीक

निकृष्ट

पाण्याचा स्त्रोत राहत्या घरी आहे काय?

हो

नाही

पाण्याचा स्त्रोत सार्वजनिक ठिकाणी आहे काय?

हो

नाही

पाण्याचा स्त्रोत सार्वजनिक ठिकाणी कोणता आहे?

पाण्याचा स्त्रोत राहत्या घरापासून किती अंतरावर उपलब्ध होत आहे. (किती कि.मी.)

शासनाचा शौचालय पुरविण्याचा योजनेतून शौचालय दिले आहे काय?

हो

नाही

दिले असल्यास ते वापरात आहे काय?

हो

नाही

शौचालय सुगम्य आहे काय?

हो

नाही

पाण्याची सोय आहे काय?

हो

नाही

ॲसिड,फिनेल टाकून शौचालय स्वच्छ ठेवण्यात येत काय?

हो

नाही

शौचालयाच्या सांडपाण्याचा निचरा योग्यरित्या होतो किंवा नाही.

हो

नाही

सार्वजनिक शौचालयाचा वापर केला जातो.

हो

नाही

सार्वजनिक व मोकळया जागाचा वापर शौच करण्यासाठी केला जातो काय?

हो

नाही

समुद्र किनारा, नदी किनारा, कॅनॉल किनारा, औढयाचा किनारा, रस्त्याच्या कडेला, शेतामध्ये, शौच केले जाते काय?

हो

नाही

सार्वजनिक शौचालयाची नियमित स्वच्छता केली जाते काय?

हो

नाही

सार्वजनिक शौचालयामध्ये पाणी व लाइट आहे काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी रस्ते, नाले, ड्रेनेज चेंबर यांची नियमित स्वच्छता करण्यात येते काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी फॉगिंग मशिनचा वापर करतात का? डी.डी.टी. पावडर शिंपडून डास, मच्छर, किटक यांचा बंदोबस्त केला जातो का?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी नदी / नाला असेल व त्यामध्ये घातक रसायन टाकली जात असतील अशा परिस्थितीत सांडपाण्यावर प्रक्रिया करण्यात येते काय?

हो

नाही

स्थानिक स्वराज्य संस्थाकडून पिण्याचे पाणी वर्षभर पुरण्याच्या दृष्टीने नियोजन करण्यात येते काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या घरामध्ये वीजेची सोय आहे काय?

हो

नाही

असल्यास वीजेचा पुरवठा महावितरण मार्फत करण्यात येतो काय?

हो

नाही

महावितरण मार्फत करण्यात येणारा वीजेचा पुरवठा स्वस्त आहे काय?

हो

नाही

वीजेचा पुरवठा खंड न पडता नियमित होतो काय?

हो

नाही

सौर ऊर्जेचा वापर करण्यात येतो काय?

हो

नाही

रॉकेलचे दिवे / गॅस बत्ती यांचा वापर करण्यात येतो काय?

हो

नाही

जनरेटर / इनर्व्हटर याचा बॅकअप आहे काय?

हो

नाही

सार्वजनिक ठिकाणी व रस्त्याच्या बाजूने वीजेद्वारा प्रकाशाची व्यवस्था आहे काय?

हो

नाही

कुटुंबाचे सर्व मार्गांनी मिळणारे वर्षीक उत्पन्न किती आहे?

असल्यास प्रत्येक वर्षी उत्पन्नात वाढ होते किंवा नाही?

हो

नाही

;

शेती मध्ये किंवा आपण करित असलेल्या रोजगाराच्या कामामध्ये नवीन कल्पना व आधुनिक तंत्रज्ञान याचा वापर करुन आर्थिक उत्पादन वाढविले जाते काय?

हो

नाही

आपण राहता त्याठिकाणी सुक्षम लघु व मध्यम आकाराचे उद्योगाचे उपक्रम सुरु आहेत काय?

हो

नाही

आपणास किंवा आपल्या कुटुंबातील सदस्यास पुर्णवेळ सन्मान जनक रोजगार उपलब्ध आहे काय?

हो

नाही

कामाच्यास्वरूपनुसार समान वेतन देण्यात येते का?

हो

नाही

आपणास रोजगार शिक्षण व प्रशिक्षण मिळाले आहे काय?

हो

नाही

आपण बाल कामगार म्हणून काम केले आहे काय?

हो

नाही

आपण स्थलांतरित कामगार आहात काय?

हो

नाही

आपला रोजगार अस्थिर आहे काय?

हो

नाही

आपणासाठी बँकिंग, विमा आणि वित्तीय सेवा यांच्या सेवा उपलब्ध आहेत काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी उद्योगास मुलभूत सुविधा उपलब्ध आहेत काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी लघुउद्योग व इतर उद्योग उपक्रम यांना परवडण्या योग्य पतपुरवठा वित्तिीय सेवांसाठी उपलब्ध आहे काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी माहिती आणि प्रसारण तंत्रज्ञान उपलब्ध आहे काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी परवडण्यासारखी इंटरनेट सेवा उपलब्ध आहे काय?

हो

नाही

आपल्याबाबत वय, लिंग, दिव्यांगत्व वंश, कुळ, धर्म किंवा आर्थिक किंवा इतर स्थान यांचे वरुन भेदभाव केला जातो काय?

हो

नाही

आपणावर भेदभाव झाल्यास पोलीस / न्यायिक संरक्षण उपलब्ध आहे काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी शुध्द व मोकळी हवा उपलब्ध आहे काय?

हो

नाही

आपण व आपल्या कुटुंबातील व्यक्तींना सुरक्षित परवडण्यासारखी व सुगम्य परिवाहन सेवा उपलब्ध आहे काय?

हो

नाही

आपण झोपडपट्टीमध्ये राहत असल्यास आपणास रस्ते, लाईट, पाणी,सांडपाणी निचरा करण्याची यंत्रणा व सुगम्यता या सुविधा पुरविल्या आहेत काय?

हो

नाही

आपल्या कुटुंबाकडुन अन्नाची नासाडी होते काय?

हो

नाही

आपल्या कुटुंबाकडून कचरा निर्माण होणार नाही याबाबत काळजी घेण्यात येते काय?

हो

नाही

आपणास हवामानाबाबत माहिती मिळते काय?

हो

नाही

आपण राहताअसलेल्या ठिकाणी समुद्र असल्यास त्या समुद्रामध्ये प्रदुषण होते काय?

हो

नाही

हवामान बदल / पर्यावरण याबाबत आपली जनजागृती स्थानिक स्वराज्य संस्थेकडून करण्यात येते काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणच्या स्थानिक स्वराज्य संस्थेमध्ये नैसर्गिक आपत्तीस तोंड देण्याच्या दृष्टीने आपत्ती व्यवस्थापन विषयक उपाय योजना केल्या आहेत काय?

हो

नाही

प्रदुषण टाळण्याच्या दृष्टीने संबंधित स्थानिक स्वराज्य संस्था उपाय योजना आखतात काय?

हो

नाही

आपण राहत असलेल्या ठिकाणच्या समुद्र किनाऱ्याचा वापर पर्यटनासाठी करण्यात येतो काय?

हो

नाही

आपण समुद्राच्या जवळ राहत असल्यास समुद्रामध्ये बेसुमार, बे कायदेशीर किंवा अनियंतित्र मासे मारी करण्यात येते काय?

हो

नाही

आपण राहत असलेल्या ठिकाणच्या समुद्रामध्ये पारंपारिक पध्दतीने मासेमारी करण्यात येते काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी वने नष्ट केली जातात काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी वृक्षारोपन केले जाते काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या जागेशी संलग्न जंगल असेल तर अशा जंगलातील प्राण्यांच्या शिकारी व तस्करी बंद केल्या जातात का?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी दुष्काळ, पुर आणि वाळवंटीकरणामुळे बाधित झालेल्या जमीनीबाबत मृदेची पुर्ण स्थापना करुन बाबत कार्यवाही करण्यात येते का?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी सर्व प्रकारचा हिंसाचार आणि संबंधित मृत्युदर शासकीय यंत्रणेमार्फत कमी करण्यात येतो काय?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी शिवीगाळ, शोषण, तस्करी आणि बालका विरुध्दचा सर्व प्रकारचा हिंसाचार आणि छळवणूक थांबविली जाते काय?

हो

नाही

आपल्या मते भ्रष्टाचार आणि लाचखोरी होत आहे काय?

हो

नाही

आपण सर्व प्रकारचे कर भरता काय ?

हो

नाही

आपणास विज्ञान, तंत्रज्ञान व नव उपक्रम वापरण्याची संधी उपलब्ध आहे का?

हो

नाही

आपण राहता त्या ठिकाणी व्यापार करण्याच्या दृष्टीने बाजारपेठ उपलब्ध आहे काय?

हो

नाही

जन्म झाल्यानंतर लसीकरणाच्या वेळापत्रकानुसार सर्व प्रकारच्या लसी देण्यात आल्या होत्या काय?

हो

नाही

संभाव्य दिव्यांगत्व येण्यास प्रतिबंध होण्याच्या दृष्टीने उपाययोजना / चाळणी (Screening) / शिघ्र निदान करण्यात आले होते काय?

हो

नाही

दिव्यांगत्व असल्यास व्यंग सुधारक शस्त्रक्रिया करण्यात आले होती काय?

हो

नाही

कर्णबधिरत्व असल्यास कॉकलियर इन प्लानट शस्त्रक्रिया करण्यात आले होती काय?

हो

नाही

अंधत्व असल्यास कॉर्निया इन प्लानट शस्त्रक्रिया करण्यात आले होती काय?

हो

नाही

कृत्रिम अवयव व साधने पुरविण्यात आली आहेत काय?

हो

नाही

सहाय्यक साधने उपकरणे व तंत्रज्ञान पुरविण्यात आली आहेत काय?

हो

नाही

शासकीय रुग्णालयात आरोग्य सेवेचा लाभ कोठे मिळतो?

शासकीय रुग्णालय

खाजगी रुग्णालय

आरोग्य सेवाचा लाभ कसा मिळतो?

मोफत

माफक दरात

महाग

अपघातामुळे आरोग्याची हानी होते काय?

हो

नाही

आपण किंवा आपल्या कुटुंबातील व्यक्ती यांना आजार कशामुळे होतात?

आपण किंवा आपल्या कुटुंबातील व्यक्ती यांना कशा प्रकारचे आजार होतात?

विविध प्रकारच्या थेरपीच्या सेवा, पॅथोलॉजीच्या सेवा, औषध, गोळया, इंजेक्शन यांच्या सेवा मिळतात का?

हो

नाही

मानसिक उपचाराच्या बाबतीत सल्लागार समाज सेवक क्लिनिकल सायकोलॉजिस्ट व मानसोपचार तज्ञ यांच्या सुविधा उपलब्ध आहेत काय?

हो

नाही

सांडपाण्यामध्ये सोडण्यात आलेली रसायने

आरोग्यास चांगले आहे

आरोग्यास ठीक आहे

आरोग्यास प्रदूषित आहेत

वातावरणातील हवा

आरोग्यास चांगले आहे

आरोग्यास ठीक आहे

आरोग्यास प्रदूषित आहेत

पुरविण्यात आलेले पिण्याचे व वापराचे पाणी

आरोग्यास चांगले आहे

आरोग्यास ठीक आहे

आरोग्यास प्रदूषित आहेत

सभोवतालच्या परिसरातील मृदा

आरोग्यास चांगले आहे

आरोग्यास ठीक आहे

आरोग्यास प्रदूषित आहेत

शिक्षण कसे मिळते?

निशुल्क

शुल्क

महाग

शिक्षण कोठे घेतले?

शिक्षणाचा दर्जा

गुणवत्ता पुर्ण आहे

गुणवत्ता पुर्ण नाही

नवजात शिशुची काळजी कोठे करण्यात आली?

खाजगी पाळणाघर

सरकारी पाळणाघर

तांत्रिक व्यवसायिक व इतर शिक्षणाचा दर्जा

दर्जेदार आहे

ठीक आहे

सुमार आहे

तांत्रिक, व्यवसायिक व इतर शिक्षण परवडणारे आहे काय?

महाग आहे

ठीक आहे

निशुल्क आहे

कौशल्य आहे असे वाटते काय?

हो

नाही

शाश्वत विकास ऐकले आहे काय?

हो

नाही

शिक्षण सुरक्षित वातावरणात देण्यात येते काय?

हो

नाही

शिक्षण मिळण्यास सर्व प्रकारच्या सुविधा पुरविण्यात आल्या होत्या काय?

हो

नाही

प्रभावी शिक्षण पध्दती अवलंबविण्यात आली होती काय?

हो

नाही

विशेष शाळेत सामान्य शाळेचा अभ्यासक्रम होता काय?

हो

नाही

नवजात शिशुला उपचारासाठी विशेष अतिदक्षता विभागाची गरज होती का?

हो

नाही

अंत्योदय योजनेचा लाभ मिळतो काय?

हो

नाही

संजय गांधी निराधार योजना वा तत्सम शासनाच्या योजनेचा लाभ मिळतो का?

हो

नाही

मोबाईल व्हॅनव्दारे आरोग्य तपासणी व उपचार सेवाचा लाभ आपल्या राहण्याच्या ठिकाणी मिळतो काय?

हो

नाही

पंतप्रधान जन आरोग्य योजनेचा लाभ घेतला आहे काय?

हो

नाही

रेशन कार्ड प्रकार

पिवळा

केशरी

पांढरा

आपण शेतकरी असल्यास सवलतीच्या दरात खंडीत न होता वीज पुरवठा होतो काय?

हो

नाही

शिक्षण घेताना फी माफी मिळाली होती काय?

हो

नाही

शिक्षण घेताना शिष्यवृत्ती मिळाली होती काय?

हो

नाही

आपणास घरकुल योजनेतून पुरेशा क्षेत्रफळाचे,सुरक्षित व परवडणाऱ्या किंमतीत घर मिळाले आहे काय?

हो

नाही

आपण राहत असल्या ठिकाणी घन कचऱ्याचे व्यवस्थापन संबंधित स्थानिक स्वराज्य संस्थेतील करण्यात येते?

हो

नाही

कृत्रिम अवयव व साधने पुरविण्याच्या योजनेतून आपणास कृत्रिम अवयव व साधने मिळाली आहेत काय?

हो

नाही

मिळाले असल्यास कोणत्या योजनेतून

राज्य शासन

केंद्र शासन

स्थानिक स्वराज्य संस्था

इतर स्वयंसेवी संस्थांमार्फत

कोणत्या प्रकारचे कृत्रिम अवयव व साधने मिळाली आहेत?

आपण राज्य सरकारी, निम शासकीय महामंडळ यामधील कार्यरत अधिकारी / कर्मचारी असल्यास आपणास राज्य शासनाकडून सहाय्यक उपकरणे व तंत्रज्ञान पुरविण्यात आले आहे काय?

हो

नाही

असल्यास कोणते?

आपले व्यंग सुधारक शस्त्रक्रियेचा / कॉकलियर इंम्पलांट / कॉर्निया इंम्पलांट शस्त्रक्रिया झाली आहे काय?

हो

नाही

असल्यास कोणत्या योजनेतून?

राज्य शासन

केंद्र शासन

स्थानिक स्वराज्य संस्था

इतर स्वयंसेवी संस्था

सहाय्यक डिव्हाइस आपल्यास आवश्यक आहे?

कृपया खालील बॉक्समध्ये कॅप्चा प्रविष्ट करा

A PHP Error was encountered

Severity: Core Warning

Message: PHP Startup: Unable to load dynamic library 'pdo_mysql.so' (tried: /opt/alt/php73/usr/lib64/php/modules/pdo_mysql.so (/opt/alt/php73/usr/lib64/php/modules/pdo_mysql.so: cannot open shared object file: No such file or directory), /opt/alt/php73/usr/lib64/php/modules/pdo_mysql.so.so (/opt/alt/php73/usr/lib64/php/modules/pdo_mysql.so.so: cannot open shared object file: No such file or directory))

Filename: Unknown

Line Number: 0

Backtrace:

दिव्यांग कल्याण आयुक्तालय

दिव्यांग कल्याण विभाग

महाराष्ट्र शासन

सर्वेक्षण फॉर्म

लिंग

कृपया खालील बॉक्समध्ये कॅप्चा प्रविष्ट करा

A PHP Error was encountered